????申請(qǐng)人：（姓名）??????????年齡：???????????性別：?????????
???聯(lián)系電話：???????????????身份證號(hào)：???????????????????????
???住址：????????????????????????????????????????????????????
??（法人或者其他組織名稱：???????????????????????????????????
???住址：???????????????????????????????????????????????????
???法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名：?????????職務(wù)：???????????。）
???委托代理人：（姓名）????????住址：????????????????????????
???????????????????????????????????聯(lián)系電話??????????????????。
???被申請(qǐng)人：（名稱）??????????住址：?????????????????????????
?????????????????????????????????聯(lián)系電話??????????????????。
行政復(fù)議請(qǐng)求：（需明確）
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事實(shí)和理由：
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此致
????????????????（行政復(fù)議機(jī)關(guān)）
???????????????????????????????????????申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）
???????????????????????????????????????????年 月 日
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